Nueva resolución impacta en las coberturas de salud
Las prepagas podrán limitar coberturas de medicamentos y tratamientos a sus afiliados
El Gobierno ha establecido, mediante la Resolución 3934/2024 publicada hoy en el Boletín Oficial, nuevos lineamientos para las coberturas de salud que permiten a las prepagas y obras sociales restringir la cobertura de sus planes cerrados. En estos planes, solo los profesionales de la cartilla de cada entidad podrán emitir recetas y órdenes de tratamiento. Así, los beneficiarios de las coberturas cerradas deberán atenderse exclusivamente con prestadores autorizados, lo que tiene como objetivo evitar una sobrecarga del sistema de cada entidad prestadora.
Esta medida busca reducir el gasto en medicamentos y tratamientos de alto costo emitidos por médicos externos o no especialistas, que pueden afectar la sostenibilidad financiera del sistema.
La norma establece una distinción entre planes abiertos, que permiten elegir entre prestadores propios o externos, y planes cerrados, donde se debe recurrir únicamente a los prestadores de la cartilla.
Además, cada plan debe especificar las condiciones de acceso, cobertura y los prestadores autorizados.
La resolución tiene como finalidad promover la transparencia y optimizar recursos, exigiendo a las entidades de salud que presenten regularmente sus cartillas actualizadas y adaptadas a estos lineamientos.
Asimismo, la norma reconoce el derecho de los beneficiarios a recurrir a la justicia si su cobertura se ve afectada, aunque estas acciones legales podrían generar un riesgo de desfinanciamiento para las entidades de salud.
En algunos casos, la prepaga puede reintegrar un porcentaje del gasto realizado con un profesional que no esté en la cartilla.
Un plan abierto de las prepagas permite a los beneficiarios elegir entre recibir atención médica de los prestadores que figuran en la cartilla de su plan o acudir a prestadores externos. De esta manera, tienes una mayor variedad de opciones para seleccionar al especialista que más te convenga. De este modo, el plan abierto ofrece mayor flexibilidad al no limitar la cobertura a un listado cerrado de prestadores. Sin embargo, estos suelen ser más costosos.
Los planes cerrados son aquellos en los cuales la atención médica debe obtenerse exclusivamente a través de los profesionales y centros incluidos en la cartilla. Si un afiliado a un plan cerrado se atiende con un profesional fuera de la cartilla, esa consulta o tratamiento no estará cubierto por la prepaga. Por lo tanto, cualquier atención recibida fuera de los prestadores habilitados quedará fuera del alcance del seguro, lo cual implicaría que el afiliado tendría que asumir el costo del servicio o procedimiento de manera privada.
Sin embargo, todos los planes, tanto abiertos como cerrados, deben contar con una cartilla que defina los prestadores y centros disponibles; además, la empresa debe presentarla ante la Superintendencia de Servicios de Salud para asegurar así transparencia y cumplimiento de estándares operativos.
Cómo sé si mi plan es abierto o cerrado
Lo habitual es que las prepagas informen a sus afiliados apenas se contrata el servicio médico. La diferencia entre el uso exclusivo de profesionales de cartilla o no dará una pista sobre el régimen al cual estamos adheridos. De todas formas, ante cualquier duda es recomendable consultar con atención al asociado de las compañías para establecer claramente si se obtendrá un reintegro o no ante la necesidad de asistir a un profesional o centro médico no incluido en la nómina del plan.